まつばら皮膚科オンライン申込フォーム

ご希望の品物の左端にある注文個数を選び、下記の注文フォームにご記入いただき、送信ボタンを押してください。 確認画面に切り替わりますので、内容を確認の上【送信-submit-】ボタンを押して下さい 申し込み内容のコピーが自動返信されますが、それとは別に48時間以内に確認のメールを差し上げます。 ・ご入金確認後の発送になりますのでご了承ください（ゆうパック代引をのぞく）。振込口座は、確認メールでご案内いたします。 ・送料について（以下からお選び下さい） 　　ゆうパック代引　　　　（60サイズ料金+450円） 　　ゆうパック送料元払い　（60サイズ料金） 　　定型外郵便　　　　　　総重量によって送料が変わります。（定形外郵便の重量区分料金）（事故補償ありません。） 　　定型外郵便（特定記録） （定形外郵便の重量区分料金+160円）　（追跡調査できますが日付/時間指定できません） 　　レターパック500　　　全国一律500円　　（入りきらない場合は、ご連絡させていただきます。） 　　レターパック350　　　全国一律350円　　（厚さ3センチまでのものに限ります。入りきらない場合は、ご連絡させていただきます。） ご不明の点がある場合は、フォーム一番下の連絡事項にご記入の上、送信してください。　　　　　【まつばら皮膚科　松原勝利】

NOV	【ビタミンＣ誘導体の作用】
NOV	【セルニューホームケア使用例】【セルニューホームトリートメント】【セルニューホームケア成分表】
２e	【ドゥーエガイド】【ドゥーエスキンケア】【ドゥーエ安全性】
ロート製薬	【DRX使用ステップ】【ハイドロキノンとは】

注文個数		商品名	価格（税込）		定型外郵便の場合の送料
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個		家庭用イオン導入器　アクアパフ	15,300円	ハンディタイプの家庭用イオン導入器です。詳細はこちら｜メーカーホームページ	定型外郵便（1個）（特定記録）【400円】
0個（30ml調剤済） 1個（30ml調剤済） 2個（30ml調剤済） 3個（30ml調剤済） 4個（30ml調剤済） 5個（30ml調剤済） 6個（30ml調剤済） 7個（30ml調剤済） 8個（30ml調剤済） 9個（30ml調剤済） 10個（30ml調剤済） 0個（30ml未調剤） 1個（30ml未調剤） 2個（30ml未調剤） 3個（30ml未調剤） 4個（30ml未調剤） 5個（30ml未調剤） 6個（30ml未調剤） 7個（30ml未調剤） 8個（30ml未調剤） 9個（30ml未調剤） 10個（30ml未調剤）		院内製剤 10％ビタミンＣ誘導体（VCPNa）ローション （30ml 1本） （厚さ約32ミリ　レターパック350不可）	2,600円	高濃度イオン導入用（10％）ビタミンＣ誘導体ローションです。一般的なイオン導入濃度（5％）より高濃度で導入できます。（当院では、１０％でイオン導入しています。）詳細はこちら　未調剤をご希望で、精製水＆容器が不要の場合は、連絡事項欄にその旨ご記入ください。一個につき「-50円」となります。	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【200円】 定型外郵便（4個）【240円】
0個（15ml調剤済） 1個（15ml調剤済） 2個（15ml調剤済） 3個（15ml調剤済） 4個（15ml調剤済） 5個（15ml調剤済） 6個（15ml調剤済） 7個（15ml調剤済） 8個（15ml調剤済） 9個（15ml調剤済） 10個（15ml調剤済） 0個（15ml未調剤） 1個（15ml未調剤） 2個（15ml未調剤） 3個（15ml未調剤） 4個（15ml未調剤） 5個（15ml未調剤） 6個（15ml未調剤） 7個（15ml未調剤） 8個（15ml未調剤） 9個（15ml未調剤） 10個（15ml未調剤）		（15ml 1本） （厚さ約32ミリ　レターパック350不可）	1,700円		定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【140円】 定型外郵便（3個）【200円】 定型外郵便（4個）【200円】
0個（30ml調剤済） 1個（30ml調剤済） 2個（30ml調剤済） 3個（30ml調剤済） 4個（30ml調剤済） 5個（30ml調剤済） 6個（30ml調剤済） 7個（30ml調剤済） 8個（30ml調剤済） 9個（30ml調剤済） 10個（30ml調剤済） 0個（30ml未調剤） 1個（30ml未調剤） 2個（30ml未調剤） 3個（30ml未調剤） 4個（30ml未調剤） 5個（30ml未調剤） 6個（30ml未調剤） 7個（30ml未調剤） 8個（30ml未調剤） 9個（30ml未調剤） 10個（30ml未調剤）		院内製剤 20％高濃度ビタミンＣ誘導体（VCPNa）ローション （30ml 1本） （厚さ約32ミリ　レターパック350不可）	4,200円	10％より更に高濃度のビタミンＣ誘導体をご希望の方に。イオン導入も可能です。単純塗布にもお勧めです。詳細はこちら　未調剤をご希望で、精製水＆容器が不要の場合は、連絡事項欄にその旨ご記入ください。一個につき「-50円」となります。	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【200円】 定型外郵便（4個）【240円】
0個（15ml調剤済） 1個（15ml調剤済） 2個（15ml調剤済） 3個（15ml調剤済） 4個（15ml調剤済） 5個（15ml調剤済） 6個（15ml調剤済） 7個（15ml調剤済） 8個（15ml調剤済） 9個（15ml調剤済） 10個（15ml調剤済） 0個（15ml未調剤） 1個（15ml未調剤） 2個（15ml未調剤） 3個（15ml未調剤） 4個（15ml未調剤） 5個（15ml未調剤） 6個（15ml未調剤） 7個（15ml未調剤） 8個（15ml未調剤） 9個（15ml未調剤） 10個（15ml未調剤）		（15ml 1本） （厚さ約32ミリ　レターパック350不可）	2,600円		定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【140円】 定型外郵便（3個）【200円】 定型外郵便（4個）【200円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニューＣ5ピュア（16ml 4本セット）	5,100円 （定価6300円）	イオン導入用（5％）ビタミンＣ誘導体ローションです。詳細はこちら	定型外郵便（1個）（特定記録）【550円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニューＣ5モイスト（16ml 2本セット）	3,400円 （定価4,200円）	保湿成分配合（5％）ビタミンＣ誘導体化粧水です。イオン導入はできません。詳細はこちら	定型外郵便（1個）　　　　　　【240円】 定型外郵便（1個）（特定記録）【400円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー GAローション （厚さ約35ミリ　レターパック350不可）	2,550円 （定価3,150円）	角質の剥離を促進するグリコール酸配合化粧水です。イオン導入の前に使用すると、より効率的にイオン導入できます。　詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【200円】 定型外郵便（2個）【240円】 定型外郵便（3個）【390円】 定型外郵便（4個）【390円】 定型外郵便（5個）【580円】 レターパック 500 　10個まで可能
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー クリームC10	5,100円 （定価6,300円）	脂溶性ビタミンＣ誘導体配合クリームです。　詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【240円】 定型外郵便（4個）【240円】 定型外郵便（5個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー エッセンスCE （厚さ約26ミリ）	4,250円 （定価5,250円）	ビタミンＣ誘導体、ビタミンE誘導体配合エッセンスです。　詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【240円】 定型外郵便（4個）【240円】 定型外郵便（5個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー UVプロテクション （厚さ約25ミリ）	2,550円 （定価3,150円）	樹枝状酸化チタン配合２層タイプ日焼け止めローションです。　SPF50 PA+++　詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【240円】 定型外郵便（3個）【240円】 定型外郵便（4個）【390円】 定型外郵便（5個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー コンシーラー （厚さ約17ミリ）	2,130円 （定価2,625円）	ビタミンＣ誘導体配合部分ファンデーションです。　SPF36 PA+++　詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【120円】 定型外郵便（2個）【140円】 定型外郵便（3個）【200円】 定型外郵便（4個）【200円】 定型外郵便（5個）【240円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー ソープ （厚さ約27ミリ）	1,700円 （定価2,100円）	古くなった角質や黒ずみを落とす弱酸性石鹸です。　詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【240円】 定型外郵便（3個）【390円】 定型外郵便（4個）【390円】 定型外郵便（5個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー モイスチュアローションEX （厚さ約35ミリ　レターパック350不可）	3,400円 （定価4,200円）	保湿効果に優れた化粧水です。　詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【240円】 定型外郵便（2個）【390円】 定型外郵便（3個）【580円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニュー クレンジングリキッド	2,550円 （定価3,150円）	落ちにくいメイクや日焼け止めを落とす、洗い流しタイプのリキッド状クレンジングです。詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【240円】 定型外郵便（2個）【390円】 定型外郵便（3個）【580円】 レターパック 500　4個まで可能
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		NOV セルニューウオッシングフォーム （厚さ約32ミリ　レターパック350不可）	2,130円 （定価2,625円）	古くなった角質や黒ずみを落とす弱酸性洗顔フォームです。詳細はこちら｜NOVホームページ	定型外郵便（1個）【240円】 定型外郵便（2個）【240円】 定型外郵便（3個）【390円】 定型外郵便（4個）【390円】 定型外郵便（5個）【580円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　フェイス＆ボディソープ	1,440円 （定価1,680円）	低刺激性でありながら洗浄力に優れた洗顔料、全身洗浄料です。詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）　　　　　　【580円】 定型外郵便（1個）（特定記録）【740円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　シャンプー	1,350円 （定価1,575円）	低刺激性のシャンプーです。詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【390円】 定型外郵便（2個）【580円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　クリーム	2,250円 （定価2,625円）	低刺激性の顔、体用保湿クリームです。詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【240円】 定型外郵便（4個）【240円】 定型外郵便（5個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　乳液	1,980円 （定価2,310円）	低刺激性の顔、体用保湿乳液です。詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【240円】 定型外郵便（2個）【390円】 定型外郵便（3個）【580円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　化粧水	1,800円 （定価2,100円）	顔、体用低刺激性の顔、体用保湿化粧水です。詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【240円】 定型外郵便（2個）【390円】 定型外郵便（3個）【580円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　クレンジングジェル	1,620円 （定価1,890円）	低刺激性のクレンジングジェルです。詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【240円】 定型外郵便（2個）【390円】 定型外郵便（3個）【580円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　洗顔ムース	1,620円 （定価1,890円）	低刺激性の洗顔ムースです。詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【240円】 定型外郵便（2個）【390円】 定型外郵便（3個）【580円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　日やけ止め	1,980円 （定価2,310円）	低刺激性日焼け止めです。SPF50 PA+++詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【240円】 定型外郵便（4個）【240円】 定型外郵便（5個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		資生堂メディカル 2e ドゥーエ　ノンケミカル日やけ止め	1,980円 （定価2,310円）	紫外線吸収剤を含まない低刺激性日焼け止めです。紫外線吸収剤に過敏な方にお勧めです。SPF45 PA+++詳細はこちら｜資生堂ホームページ	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【240円】 定型外郵便（4個）【240円】 定型外郵便（5個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		ＤＲＸ　ＨＱブライトニング　12ml	価格は、こちらからお問い合わせ下さい （定価9000円）	4%ハイドロキノン　1％アスコルビン酸配合美容液です。従来のハイドロキノン製剤とは違い、安定性が高く（40℃保存6ヶ月後の残存率99％以上）有害な酸化物ベンゾキノンを、ほとんど含有しないハイドロキノン製剤です。詳細はこちら	定型外郵便（1個）【140円】 定型外郵便（2個）【200円】 定型外郵便（3個）【240円】 定型外郵便（4個）【390円】
0個 1個 2個 3個 4個 5個 6個 7個 8個 9個 10個 11個 12個 13個 14個 15個 16個 17個 18個 19個 20個		ＤＲＸ　ＨＱブライトニング　3ml	価格は、こちらからお問い合わせ下さい （定価2500円）		定型外郵便（1個）【120円】 定型外郵便（2個）【120円】 定型外郵便（3個）【140円】 定型外郵便（4個）【140円】

ご希望の発送方法 ゆうパック代引 ゆうパック（送料元払い） 定型外郵便 定型外郵便（特定記録） レターパック500 レターパック350 ★定型外郵便は、郵便事故による保証がありません。慎重に選択して下さい。

時間指定 9：00〜12：00頃 12：00〜14：00頃 14：00〜16：00頃 16：00〜18：00頃 18：00〜20：00頃 20：00〜21：00頃 時間指定なし （ゆうパックの場合のみ）

配達希望日（ゆうパックの場合のみ）希望日がない場合は未記入でお願いします。

ゆうパック同一宛先割引（ゆうパックの場合のみ）←過去にゆうパックで申し込みされた方で、同じ宛先に発送する場合はチェックして下さい。１年以内の同一宛先発送はゆうパック送料が割引となります（-50円）。

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